六经与卫气营血辨证关系总结——马述臣

六经辨证与卫气营血辨证是分别运用于伤寒和温病中的两大辨证体系，具有重要的理论价值和实用价值。学习伤寒论和温病学，明确两种辨证体系的相互关系，逐步把它们有机地结合起来，融为一体，更有效地指导于临床，对于统一伤寒论与温病学说，继承和发扬祖国医学遗产，促进中医的健康发展具有一定的现实意义。

要理解六经辨证与卫气营血辨证的相互关系，首先要明确六经、卫气营血分别在《伤寒论》和温病学中的含义。六经卫气营血最早见于《内经》，而《内经》中的含义与《伤寒论》和温病学的含义是有区别的。六经的含义在《素问·热论篇》原旨为六类经络的名称(即指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴)以及反映与此相关的一些病变证候而言。六经在《伤寒论》中的含义如何，这一直是历代医家争论的问题。由于研究的角度不同，各家的认识也就有着显著的差异。有的认为是经络，有的认为指气化；还有的认为是证候，或指八纲，这是前人的看法。对六经的认识还是一个很值得探讨的问题。现在我们可以这么理解，《伤寒论》中的“六经”概括了脏腑、经络的生理功能和病理变化，代表一定情况下疾病所表现的各种现象的归纳和概括，从而作为辨证的纲领，论治的准则。

卫气营血在《内经》中，所论多指生理功能和维持功能活动的营养物质。《素问·营卫生会篇》说：“人受气于谷，谷入胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”。所谓“卫”者，水谷之悍气；“气”者，上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，译毛，若雾露之溉，是为气，“营”者，水谷之精气、“血”者，中焦受气，取汁，变化而赤，是为血。四者都是从营养饮食中来，它们是补充机体所需的一种物质力量。卫是附于气的，营是附于血的，卫气是卫护和调节机体功能和抗邪的作用，营血是营养和补充机体物质的要素。而作为温病辨证依据的卫气营血，则是在《内经》理论的基础上迸一步引申其义。用以阐明温病过程中的病理变化，作为区分证候类型，标志病情浅深轻重，概括病机的传变过程，确定治疗方法的依据。

卫气营血辨证是在六经辨证基础上发展。东汉张仲景“勤求古训，博采众方”，继承内、难的理论，根据自己丰富的实践经验，创立外感病以六经为纲的辨证论治体系。它具体地根据人体的强弱，病势的进退，病变的证候，进行综合分析，归纳总结证候的特点，病变的部位，寒热的趋向，阴阳的偏胜，邪正盛衰等，作为辨证立法的依据，从而正确遗方用药。成为祖国医学中辨证施治的典范。当时寒病流行，仲景深痛横夭之莫救，著书立说，亦重寒而轻温，故仲景对温病立说极少，乃时尚之偏，亦未可厚非。后世医家在伤寒论的基础上扩充发展，树立温病学说，侧重卫气营血之辨证，以补六经辨证的不足，后世治疗外感病有寒温两大学说可循，臻于至善。创立温病之说，首推清代叶天士提出的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”提示了温病发生发展的规律和病情变幻趋势，并以“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”把卫气营血作为其辨证纲领。

上述说明卫气营血辨是祖国医学发展的必然性历史产物，然而它的形成并非凭空臆想而来，也就是说《伤寒论》六经辨证对温病学卫气营血辨证的形成提供了重要的理论基础，起到了承先启后的作用。

叶天士的卫气营血辨证总结出病邪先卫分、后气分、营分、血分的传变规律，其传变形式与六经辨证是一致的，均是先表后里的传变，只是从温病的角度立说而有所不同而已。正如叶天士自己所说：“辨卫气营血虽与伤寒同……”(见《外感温热篇》)。这就告诉我们，卫气营血辨证是在六经辨证的启发下衍化而来，与之是一脉相承的。

六经辨证把外感病分为六个阶段，说明病变由表及里，由腑及脏，从阳到阴，从实到虚的病理变化；卫气营血辨证把外感病分为四个阶段，以浅深层次论述，看起来似有很大差异，其实由表入里也好，从浅到深也好，无非都是“由轻到重”的代名词。六经也好，卫气营血也罢，都是为了把外感病的整个过程分为若干阶段加以研究，从而区分证候类型，标志病情浅深轻重，概括传变过程，确定治疗方法。在其反映外感病的病理变化及传变过程中是有着共同之处的。

太阳病主证主脉是“脉浮，头项强痛而恶寒。”这些脉证多见于外感或外感传染病的初期，与温病的卫分证是近似的。特别是太阳病篇的麻黄汤证、大青龙汤证，麻杏石甘汤证等均有喘咳的适应症，列入太阳病范畴是据“肺合皮毛”。“肺开窍于鼻”等理论而来。而叶香岩《外感温热篇》所说的“温邪上受，首先犯肺”与此似同出一辙，只不过太阳病重于寒化，卫分证重在热化。

叶天士说：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里。”，伤寒表邪不解，邪传少阳，阳明。随着病邪的传变，证候的性质起了变化。少阳病主证主脉是胸胁苦满，默不欲食，往来寒热，这在卫气营血辨证是属气分证的一种类型。如胆火犯胃，痰湿郁阻所见寒热如疟，热多寒少，口苦，胁痛，脘痞恶心，苔黄脉弦数等与少阳病证极相类似。故叶天士说：“气病有不传血分而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。”(见《外感温热篇》)。不同之处则是《伤寒论》之少阳病，为半表半里，枢机不利，而湿病见此证是邪阻上、中、下三焦。

阳明病主证有经证与腑证之分。“身热汗出，不恶寒反恶热”称为经证。腑证则见日哺潮热，不大便或热结旁流，腹硬满，舌苔黄燥或芒刺，脉滑实等。这在卫气营血辨证中属于气分热证。与湿病的胃热亢盛，腑实便秘之证大致雷同。叶天士说：“三焦不得从外解，必致从里结，里结于何，在阳明胃与肠也。”可见症状相同。其病位病机也是一致的，均是反应于胃肠的病变。叶天士指出：“亦须用下法，不可以气血分，就不可下也。”这就更加明确的告诉我们：其理同则共治疗原则也是一致的。

太阴病的主证是“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”。在温病中如叶香岩《外感湿热病篇》说的“舌苔不燥，自觉闷极者，属脾湿盛也”。由此可见，六经中的太阳病在卫气营血辨证中，属于气分证。同属于脾经的病变，不过太阴病在六经辨证中是以寒湿引起的脾虚寒病变为特征，而在卫气营血辨证中指的是脾经湿热病变，出现一系列湿热困阻脾的症状。如身热不扬，脘痞呕恶，便溏泄泻，苔腻，脉浮缓等症。

少阴和厥阴病在卫气营血辨证中属营分，血分证。少阴病主证是“脉微细，但欲寐”。属气血阴阳不足。据寒化热化的不同，阳虚寒化证用四逆汤，真武汤之类温经通阳，阴虚热化证以黄连阿胶汤，猪苓汤之类滋阴清热。”少阴病八、九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”，“少阴病但厥无汗，而强发之，必动其血。”温病邪热深入营血，阴液被劫，证见心烦躁扰不寐，治以清营泄热；热盛动血，出现斑疹吐衄，治以凉血散血；肾阴被劫同样用黄连阿胶、复脉等法。如系亡阴虚脱，亦有参附龙牡回阳救逆固脱。足见少阴病与卫气营血辨证中的营血证是基本相同的。虽少阴病主要论述的是寒化证，虽与营，血分证有着一定差异，但我们不难看出二者有着共同之处；从病情来说都是邪深病重的外感病后期阶段，从病理来看着重反映的都是心肾的病变。因少阴经脉内属心肾。心主血，属营而藏神，肾属水而藏精，主人身元阴元阳。故此无论是热邪深入营血，还是寒邪犯及少阴都会损伤心肾，出现阴阳气血虚衰的证候。

厥阴病是由寒热错杂，阴阳气不相顺接所致的烦躁、吐利、厥逆证为主要临床表现。营血证是由邪热伤阴，证见昏谵、痉厥为主。虽在证候表现方面有些不同，然其病变部位都在肝或心包络；病机特点都是错综复杂的，均为虚实并见，邪重病危的阶段。从手厥阴心包络和手少阴心同居上焦，足厥阴肝和足少阴肾均属下焦，厥阴与少阴关系极为密切这一点我们也可看出六经辨证之厥阴病与卫气营血辨证的热闭心包证和肝风内动证是有其相同之处的。

从上我们可以看出：六经辨证与卫气营血辨证在辨识外感病的发生发展过程中，初、中、末三个阶段上，它们都遵守着共同的基本原则。

病之初期，邪正初争于表，每见发热恶寒，伤寒的病机特点以阳气(卫阳)被伤为主，表现出发热轻、恶寒重，口不渴，脉浮紧或浮缓等症，故在治疗上确定了“辛温解表”的原则；温病的病机特点以阴津伤为主，表现出发热重，恶寒轻，口微渴，脉浮数等症，故在治疗上确定了“辛凉解表”的原则。同一汗法，一因伤阳偏寒重而“汗中兼温”，一因伤阴偏热而“汗中兼清”。然而无论辛温辛凉，总在于“因其轻而扬之”。

病之中期，邪正剧争于里，每见但热不恶寒。此期伤寒，温病的病机特点，均为邪热炽盛，灼伤阴津。其病位主要是在胃肠。由于二者证候表现相同，故治则也是一致的。如辛寒清热，苦寒直折甚或苦寒泻下诸法皆可通用。基本原则是“因其重而减之”。

病之末期，邪气伤正益甚，虚急渐次并露。无论伤寒或是温病，病位主要是在心、肝、肾等脏。其病变均为机体的功能不足和精血亏损。伤寒之虚多以伤阳为主，表现出恶寒神倦，脉微细，吐利厥逆等症，所以治疗上多用辛热之剂，回阳救逆为主要原则；湿病之虚多以伤阴为主，表现出身热手足心热，口燥咽干，舌绛心烦，动风痉厥等症，故在治疗上多用甘寒或咸寒之剂，以增液救阴为主要原则。同一补法，一因伤其阳而“补中兼温”；一因伤其阴而“补中兼清”。基本原则在于“因其衰而彰之”。

基于上述分析，可以看出，六经辨证与卫气营血辨证同是运用于外感病中的两种辨证方法，在其形成上有着相互影响，互为补充的关系。在辨识外感病中都是以外邪侵袭人体后引起经络，脏俯，气血，津液等的病理变化为物质基础，均认为外感病的形成离不开“邪气，脏腑，病型”三个要素。在反映外感病发展阶段上(即初、中、末三期)都遵守着基本原则。由于对外感病发生、发展的认识角度不同，六经辨证重在反映经络及经络所属脏腑的病理变化；卫气营血辨证则重在反映气血、津液及相关脏腑的病变，二者之间存在一定差异，然而经络、脏腑、气血津液是不可分割的整体，无论那一方面受病，常会涉及其它，从而出现相互传变的证候。故此可认为：六经辨证与卫气营血辨证的关系，极为密切，两者是统一的而不是对立的。不应因二者之间存在某些差异就把它们对立起来或重此轻彼。我们应当不断深化对六经辨证与卫气营血辨证的认识，仔细分析和研究二者之间的关系及各自的特点，找出共性，逐步把两种辨证体系统一起来，为祖国的医学作出新的贡献。