何庆勇医案（八十三）：重剂经方愈怪病，彻夜独语不休（自言自语）

张某，女，80岁。初诊日期：2015年7月31日。

主诉：夜间独语不休半月余。

现病史：患者素有阿尔茨海默病史，半月余前出现彻夜独语不休、不能安睡，家属甚为苦恼，遂求诊于我处。

刻下症：彻夜独语不休，语言毫无逻辑，家属描述晚上8点入睡，半小时后即醒来开始说话，从晚上8:30一直说到次日早上5点，伴全身乏力。

查体：体瘦，精神可，神志欠清，时有对答不切题。舌红苔黄腻，脉浮滑。

方证辨证

《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》说：“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。防己地黄汤主之。”笔者临床体会到防己地黄汤的方证是：独语不休，言语无序，行为无状，脉浮。观此案患者彻夜独语不休，语言毫无逻辑，家属描述晚上8点入睡，半小时后即醒来开始说话，从晚上8:30一直说到次日早上5点，并且脉浮滑，符合防己地黄汤的方证，故方证辨证为防己地黄汤证。

诊断与治疗

诊断：中风 防己地黄汤证。

治疗：方用防己地黄汤。

防 己3g，桂 枝9g，甘 草6g，防 风9g，生 地50g。

3剂，水煎服，煎药室代煎，分2次早、晚温服。

二诊：患者家属诉夜间说话好转50%，现在晚上8点入睡，可安静睡眠2小时左右，晚上10点左右开始说话，说十几句又可入睡，但睡眠不安稳。

治疗思考：

经方的治疗效果应该是“一剂知，二剂愈”，但本案患者服用3剂，仅好转50%，如是笔者仔细查找了防己地黄汤的《金匮要略》原文，原文是“以酒一杯，渍之一宿，绞取汁”。故笔者改为水煎煮后，在服药前加白酒1杯（20-40ml）与药同煮沸。这样更接近仲景本意的煎煮法。

治疗：方用防己地黄汤。

防 己3g，桂 枝9g，甘 草6g，防 风9g，生 地90g。

4剂，水煎服，煎药室代煎，分2次早、晚服用，服药前加白酒1杯（20-40ml）与药同沸。

随访：家属（其丈夫）诉加白酒的汤药很管用，服用1剂后患者当夜几乎没有说话（仅独自说2-3句话）。

随访1周，患者夜间未再出现独自说话的情况。

按语

《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》说：“防己地黄汤 治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。防己一分，桂枝三分，防风三分，甘草二分。上四味，以酒一杯，渍之一宿，绞取汁。生地黄二斤，㕮咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服。”清·尤在泾《金匮要略心典·卷上》说：“狂走谵语，身热脉大者，属阳明也。此无寒热，其脉浮者，乃血虚生热，邪并于阳而然。桂枝、防风、防己、甘草，酒浸取汁，用是轻清，归之于阳，以散其邪。用生地黄之甘寒，熟蒸使归于阴，以养血除热，盖药生则散表，熟则补衰，此煎煮法，亦表里法也。”清·陈修园《金匮要略浅注》认为此证是：“风迸入心，风乘火势，火藉风威。”故见妄行如狂。并且“此方他药轻而生地独重，乃治血中之风也。”笔者临床体会到防己地黄汤的方证是：独语不休，言语无序，行为无状，脉浮。观此案患者彻夜独语不休，语言毫无逻辑，家属描述晚上8点入睡，半小时后即醒来开始说话，从晚上8:30一直说到次日早上5点，并且脉浮滑，符合防己地黄汤的方证，故用之以养血除热，熄风安神。

笔者临床运用此方时注意到，加白酒与药同煮的效果优于不加白酒，观此方煎服法中有用酒浸泡药物，果然仲景之法甚为玄妙，我侪当认真看书，谨慎践行，方不负仲圣之妙法。另，地黄本滋腻碍胃，加酒煮后可借酒之清气除生地之滋腻，避免药后腹胀不适。

方证总结

防己地黄汤的方证是：独语不休，言语无序，行为无状，脉浮。