“边读书，边临证”有感之八十六——乌梅丸加减及其类方

“边读书，边临证”有感之八十六

乌梅丸加减及其类方

乌梅丸是《伤寒论》厥阴病的主方，也是临床治疗寒热错杂证的代表方剂之一，在经方中占有重要地位。张仲景在《伤寒论》原书中乌梅丸没有加减法，更没有类方，但在临床实践中，寒热错杂证临床表现千变万化，偏寒、偏热、偏虚、偏实，孰多孰少，需要临证加减，以求方证相应。因此，探讨乌梅丸的加减及其类方，俱有临床现实意义。

1.乌梅丸的出处

乌梅丸出自《伤寒论》338条：“伤寒脉微而厥，至七、八日肤冷，阳气不卫。其人躁无暂安时者，此为脏厥，此症不治。非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静而复时烦，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”

对于乌梅丸的主证，除了以上338条所述，主流观点认为还应该包括厥阴病提纲证，即《伤寒论》326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘。下之利不止。”

乌梅丸组成及服法：乌梅（三百枚），细辛（六两），干姜（十两），当归（四两），黄连（一斤），附子（六枚，炮去皮），蜀椒（四两，出汗），桂枝（六两，去皮），人参（六两），黄柏（六两）。上十味，异捣筛，合治之，以苦酒浸乌梅一宿。去核蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，纳臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸，禁生冷滑物臭食等。

2.乌梅丸证的病机特点

对于乌梅丸证，历代不同医家有不同观点：民国彭子益认为属“肝脏阴寒证”，国医大师李士懋认为属“肝寒胆热证”，北京肖相如认为属“肝热胃寒证”，江西刘英锋认为属“寒热错杂、肝风内动证”，深圳黎德育认为属“上热、中虚、下寒证”。众贤从不同视角对乌梅丸证作了演绎和发挥，均有可资借鉴之处。

3. 乌梅丸的配伍特点

乌梅丸共由十味药物组成：乌梅、黄连、黄柏、干姜、附子、蜀椒、桂枝、细辛、当归、人参（其中包含了苦酒即醋，还有蜜）。其配伍有如下特点：

四性方面：热药最多，共有五味，分别是干姜、附子、蜀椒、桂枝、细辛；寒药有黄连、黄柏；补药有当归、人参；敛药有乌梅。

五味方面：乌梅丸的组成体现了酸、苦、甘、辛合用之法。酸味药重用乌梅300枚（为了让乌梅酸敛之性更强，还用苦酒泡了一宿），刘英锋教授甚至亲自称过，认为300枚乌梅占了整条方一半的重量，是当仁不让的君药；苦味药为黄连、黄柏，以除上热。至于为何不用黄芩而用黄柏，此上热非为实热，乃是肝寒于下，相火亢于上，故用黄柏以制相火也；辛味药为细辛、桂枝、干姜、蜀椒、附子，辛散三阴之寒；甘味药为人参、当归以及蜜，用当归补肝血以益肝用，用人参补中以防肝病横逆犯脾，暗合“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。理清了上述组方原则，在临床上便可灵活加减化裁运用乌梅丸。

4.乌梅丸的加减法则

乌梅丸配伍组成体现了如下四个法则：乌梅配人参当归为酸甘化阴，肝为“体阴而用阳”之脏，酸甘化阴以补肝阴，益肝用，当为乌梅丸的主旋律；人参当归配干姜、附子、蜀椒、桂枝、细辛等辛味药，辛甘化阳以温下寒；乌梅配黄连、黄柏等苦药，酸苦泄热以清上热；黄连、黄柏等苦药，配干姜、附子、蜀椒、桂枝、细辛等辛味药，属苦辛配伍，苦降辛升，使厥阴气机升降有序。

其中“乌梅-黄连-干姜-人参”，可以说是乌梅丸的方核，其它加减都围绕此方核来进行。如寒重，加附子、蜀椒、桂枝、细辛等；如热重，加黄柏、黄芩等；如肝阴虚血虚，加当归、白芍、木瓜等；如肝阳虚，加肉桂、吴茱萸等。因此，根据寒热虚实的多少来调整用药比例，是用好乌梅丸的要点。

5.乌梅丸的类方

叶天士虽为温病大师，但亦擅用经方，对乌梅丸的应用更是出神入化。如《临证指南医案》对乌梅丸的灵活化裁新方有:椒梅汤为治暑邪深入厥阴，土衰木乘，正虚邪炽，上下格拒；连梅汤用治暑邪深入少阴消渴或深入厥阴麻痹；减味乌梅丸用于治疗厥阴疟证；人参乌梅汤治疗久痢伤阴证；安胃丸治疗呕吐不食证。

江西伤寒名家姚荷生先生擅长运用乌梅丸治疗各种疑难病证，通过加减化裁乌梅丸，创建了“连梅饮”。连梅饮是在连梅汤（乌梅、黄连、麦冬、生地、阿胶）的基础上酌加炮姜和人参，主要用于：消渴，气上冲心，心中烦热，饥而不欲食，大便时溏，不寐，手足麻痹，舌偏红瘦，脉弦细偏数。如果单用大量滋阴清热的药，会出现大便拉稀，肚子发胀等症。如果单用黄连阿胶汤，就食欲下降、手足麻痹、体倦无力等症，这种情况如用连梅饮就可以起效。

广东省中医院邓宏教授运用乌梅丸加减化裁治疗多种慢性复杂疾病，例如慢性胃炎、胃溃疡、胃粘膜脱垂、胃肠神经官能症、慢性胆囊炎等疾病时，如果病程绵长，有形体消瘦、精神郁闷、体倦乏力、四肢发凉、心烦口苦、食欲差、头晕耳鸣、恶心呕吐等症状时，用乌梅丸加吴茱萸、煅瓦楞子、橘络等来治疗寒热虚实俱存、上下内外均病等病症。治疗高血压病，对一些老年病人，如果长期精神紧张、多愁善感，除了常见的头晕耳鸣症状外，还出现颜面潮红、口干、舌红的上热症状，以及四肢发凉、畏寒、脉沉迟等下寒症状，两者互相交错，用乌梅丸去干姜、川椒，加用吴茱萸、生姜，取吴茱萸汤(吴茱萸、人参、生姜、大枣)之意，治疗胃中虚寒，胸膈满闷，手足逆冷。如果失眠多梦，则取肉桂代替桂枝，用交泰丸(黄连、肉桂)之意，交通心肾，治疗失眠。

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