《伤寒论》

导读：否极泰来，阴升阳降，冲气为和，痞证自除！

天地的阴阳之所以能够保持升已而降，降已而升的循环往复，是由于天地日月的不停运行所致。而人身这个小天地是如何保证其阴阳气血的升降循环呢？其关键便在于脾胃的特殊体位及相关作用了。

脾胃本都属土，但若以天地阴阳来分之，则脾为太阴属地，在卦为坤；胃为阳明属天，在卦为乾。那么，脾胃这个枢纽是如何调节人体的升降，使其常处通泰之势呢？其关键便在于脾阳胃阴的作用。诚如叶天士所云：“脾为阴土得阳始运，胃为阳土得阴自安。”而通常所说的“脾以升为和，胃以降为安”便很好地揭示了脾胃与泰卦所具有的相同体位性用关系。一旦脾胃的这一调节升降的作用失常，阳自升之，阴自降之，如否所示，则人体的阴阳气机必将否塞，从而导致痞证的产生。因此，痞证实际上就是人体阴阳的升降有异，失于交通冲和之性，而产生的一种闭塞之证。由于这一闭塞是因为调节升降过程的枢纽——脾胃的功能异常所致，因此，其痞塞的症结就在于脾胃。若以部位而言，即为脾胃所处之“心下”，故《伤寒论》在论述痞证时，往往以“心下痞”来概括。

否的卦位结构是上乾下坤，阳处阳位，阴处阴位，阴阳不得交通，故有痞证之患。而泰的结构是上坤下乾，阴处阳位，则阳得以降，阳处阴位，则阴得以升，如是则阴阳交通，冲气以为和而无痞塞之患。因此，痞证的治疗，实际上就是要通过调理阴阳的升降反否为泰。由否泰的上述体位性用关系可以看到，造成否塞的可能会有三种情况，其一，是阳位少阴，则阳难以降，结合人体当责之于胃，而阳位少阴致阳难以降的情况又有两种可能，一为胃阴本不足，一为胃热气盛致阴不足；其二，是阴位少阳，则阴难以升，结合人体当责之于脾，这种情况亦有两种可能，一为脾阳本不足，一为脾寒湿盛致阳不足；其三，是上述两种情况兼而有之。上面三种情况，或阳位少阴造成阳降困难，或阴位少阳造成阴升不易，或阳位少阴，阴为少阳同时伴有，皆可致阴阳交通障碍，从而导致《伤寒论》中痞证的产生。

治痞之方，是指用以消除以心下痞为主证的代表方剂。在《伤寒论》中，这样的方剂一共有六首，除传统认为的五个泻心汤外，笔者认为太阳篇163条的桂枝人参汤亦属治痞的重要方剂。细析治痞六方，无不显示了其对上述三种致痞因素的调节作用，是用药物实现卦位转换的典型代表，试分析如下：

《伤寒论》154条大黄黄连泻心汤，155条附子泻心汤。154所述之痞证，属阳位少阴，阳难以降，致阴阳否塞的情况，由胃热气盛所致。何以知其胃热气盛？从“其脉关上浮者”可知，故用大黄黄连泻心汤主之。方中大黄、黄连、黄芩乃苦寒之品，具泻热和胃之功，且煎法特殊，以麻沸汤渍须臾即得，正好可以矫正阳位少阴的情况，使阳得以降，阴阳复得交通，遂能反否为泰，使痞得以消除。

155条所述之痞证，其致痞机理与154条所述的基本一致，故仍用大黄黄连泻心汤，且用相同之煎法以去胃中浮盛之热，矫正阳位少阴的情况。不同之处在于发生痞证以后，由于用药不当或其它因素，使卫阳之源受到损伤，而表现出恶寒汗出，故用附子煎汁兑入大黄黄连泻心汤中，以各行其道，消除痞证的同时温复卫阳之源。

163条桂枝人参汤，所述之痞证，属阴位少阳，阴难以升，致阴阳否塞的情况。由脾阳不足，寒湿困阻所致，故用桂枝人参汤主之。其方由理中汤加桂枝而成，其中理中汤为温脾阳，除寒湿的专剂，治疗由阴位乏阳，阴不易升所致的否塞之证，堪称专方专药，另加桂枝后，为去表热兼证及助脾上升而已。

149条半夏泻心汤，157条生姜泻心汤，158条甘草泻心汤。

以上三条所述，属于第三种情况的痞证，即脾寒阳不足致阴位少阳与胃热致阳位少阴的情况同时存在，共同造成阴无以升，阳无以降的阴阳否塞证候，故用上述三个泻心汤主治。这三者泻心汤的组成方义基本一致，均由共同的三组药构成。其一，为干姜、人参、炙甘、大枣，目的在于温阳、除寒、助脾，用于脾寒阳不足的阴位乏阳；其二，为黄芩、黄连，这组药苦寒泻热和胃，用于胃热致阳位乏阴；其三，是半夏，《内经》记载其药性辛平，后世医家将其作为开结之圣品。由于第三种情况的痞证较为复杂，胃热、脾寒，阳位少阴，阴位少阳，枢机绞结，互不升降，故加上一味善于开结的半夏，以挫其锐，解其纷，使枢机尽快恢复运转，如此则阴升阳降如常，痞塞之证得解。

从否泰二卦的体位性用，到《伤寒论》中痞证的治疗，无不说明了易以道阴阳、医以道阴阳这样一个基本事实。由于阴阳的异位，产生了由否而泰，由泰而否的变化，从而影响着万物的发生。联系到上述的升降枢纽，使我们更加清楚地认识到古人为什么如此重视脾胃的道理。（本文原载于《广西中医药》杂志1995年05期）