田军茹教授：认识非结构性前庭疾病

田军茹教授

获首都医科大学硕士学位，获美国博士学位及Phi Kappa Phi学术荣誉，并在美国完成博士后研究，之后长期就职于美国UCLA 大学医学中心。从事眩晕与平衡障碍的基础研究和临床工作至今30多年，范围涉及前庭系统和眼动系统从外周至大脑的各个层面，并开展了前庭康复、防跌倒康复、认知行为治疗。在国际学术杂志上发表大量论文，在国内著有《眩晕诊治》和《眩晕诊治问与答》，并由人民卫生出版社出版了《眩晕床边查体视频》多媒体电子书。多个国际专业学会的成员，多家杂志的审稿人或编委。与国际上这一领域的著名专家教授一起发起组织了，以促进国内该领域的交流，并参与举办了1999年北京第一届国际前庭眼动研讨会和2013年北京' to see more' 新技术研讨会。担任项目主任期间参与了NIH 基金的中国合作项目。2012年开始在国内举办眩晕病史-床边查体系统讲座，倡导规范性眩晕工作，退休后于2015年创办田军茹眩晕工作室，致力于普及眩晕知识。目前是国内多家医院和研究所的特聘教授或咨询专家。2017年接受中国卒中学会的邀请成为卒中与眩晕分会名誉主委。

前庭疾病大致可以分为两大类，即结构性前庭疾病和非结构性前庭疾病。结构性前庭疾病主要指目前科学技术手段发现具有结构性改变的前庭疾患，这类前庭疾病在前庭疾病国际分类(ICVD)陆续发布常见疾病诊断标准后，得到极大的认识和普及。而对非结构性前庭疾病我们的认识还不够，这里主要谈谈非结构性前庭疾病。

非结构性前庭疾病的定义

非结构性前庭疾病主要指目前科学技术手段尚未发现有结构性改变的前庭疾病，包括功能性前庭疾病和精神性前庭疾病。常见功能性前庭疾病包括持续性姿势-知觉性头晕(PPPD)，功能性眼动异常，功能性步态异常，身体应激障碍(躯体症状疾患)；常见精神性前庭疾病包括广泛性焦虑症，惊恐症，恐惧症和抑郁症。这些疾病可以原发性，继发性或合并性形式表现为急性、发作性或慢性前庭综合征(表1)。

非结构性前庭疾病的认知

长期以来对非结构性前庭疾病的认识不足。例如，功能性前庭疾病是神经内科最常见的诊断之一，但在神经内科疾病分类中却没有位置，只在精神科疾病分类里作为转换障碍( )出现。由于疾病分类界定不清，缺乏对主要表现和特征的认识，在治疗方面即使存在有效方法却不知道及时寻求，导致非结构性前庭疾病治疗延迟率居高不下，在世界范围统计的中位数延迟时间长达3-30年。

非结构性前庭疾病领域取得的进展

非结构性疾病领域在20世纪末至21世纪初取得巨大进展。近20年来随着科学技术手段的发展，神经生理学、神经电生理和神经影像学等提供了对症状机制的新见解，包括功能性和假装性症状间的区别。国际疾病分类更新版(ICD-11)首次让功能性前庭疾病在神经内科和精神科分类中同时出现，体现了非结构性前庭疾病领域的整体进展所带来的新认识，具有里程碑意义。新版诊断标准有2个明显特点：①诊断功能性前庭疾病强调依靠出现的阳性体征，即与神经系统不一致的阳性体征(这些体征必须是不能由神经系统损害症状很好解释的)。②去除了将心理因素作为诊断标准或者成立诊断的标准之一。其意义在于，在疾病生理内在规律与疾病症状表现不一致的基础上揭示体征表现的特异性，提供了可见和可测试的定义和方法基础。疾病的诊断不过度依赖精神特征和病史背景，去除了不可测量和意义不确定的因素，不是简单地建立在排除结构性疾病的基础上。这将有助于推动诊断的敏感性和特异性，提高案例的确定性，减少诊断错误，并且推动这类疾病的流行病学发展。

非结构性前庭疾病的发展背景

非结构性前庭疾病是在非结构性疾病这个整体发展的大背景下得以发展的。因此ICD-11相关内容是对ICVD-1的重要补充，也将极大促进非结构性前庭疾病的诊治。非结构性前庭疾病的发病率长期居高不下，30%-50%的眩晕疾病在其疾病过程中出现精神性疾病合并症，8%-10%具有眩晕症状的患者源于精神性疾病，15%-20%表现为功能性前庭疾病。因此非结构性前庭疾病是一个不容忽视的眩晕疾病类别。

非结构性前庭疾病诊断所面临的挑战

非结构性前庭疾病诊断所面临的最大挑战是长期以来形成的二元化诊断思维。其特点是先排除结构性疾病再考虑功能性和精神性疾病的诊断思维。功能性和精神性疾病引起的前庭症状很常见，有时甚至比许多知名结构性前庭疾病更常见。能否成功识别前庭症状的功能性和精神性原因的关键是把不太困难的识别过程纳入已有的临床实践中，最好的办法是把结构性、功能性和精神性疾病放在一起同时评估的综合分析方法。随着科学技术的发展，对功能性和精神性前庭症状的病因病生理机制有了深入认识，并在此基础上揭示功能性和精神性疾病存在的主要特征，以及是否有与其他活动性疾病相关的线索。这些确切的定义和表现并不因缺乏结构性损害症状而不存在，引起前庭症状的功能性和精神性疾病是建立在ICD11/DSM-5相关诊断标准定义的基础上的，因而不是简单的排除性诊断。

认知-情绪-行为反应在非结构性前庭疾病诊治中的作用

认知-情绪-行为反应是非结构性前庭疾病形成和预后的重要环节，因此及时识别认知-情绪-行为反应对非结构性前庭疾病的诊治至关重要。

认知-情绪-行为反应是非结构性前庭疾病初期病生理过程的关键 认知-情绪-行为反应是非结构性前庭疾病初期病生理过程的关键，主要以恐惧-压力-回避方式表现出来。急性眩晕发作时的恐惧几乎是瞬间的自动反应，患者感到天旋地转，失去控制，感觉他们的存在受到了威胁。因此眩晕疾病可产生各种恐惧症，对眩晕疾病后果的担忧和疑虑导致较大的内心压力。诊断的不确定性，发作的不可预测性，以及持续时间的延长，使这种压力进一步加大，从而导致对疾病的注意力大幅增加。因此眩晕疾病通常会出现包括植物神经在内的一系列身体反应症状，恐惧和压力使患者没有安全感，他们学着避免那些可能出现的使他们害怕的情况，即避免刺激性运动环境，避免登高和活动，以不参与社会活动的方式减少可能出现的症状。因此逐渐形成了一些不良适应性行为和生活方式，使代偿机制半途停止，不能完全形成，致使患者长期处于病态功能状态。

认知-情绪-行为反应在条件反射驱动下形成恶性循环 非结构性前庭疾病是在一个相对较长的时间过程中形成的。在这个过程中，认知-情绪-行为反应在条件反射的驱动下形成恶性循环圈，这个恶性循环圈经过3-6个月，最终形成非结构性前庭疾病(图1)。一旦形成，那么早期引发非结构性前庭疾病的因素、事件，或者结构性疾病是否存在已不重要，非结构性前庭疾病可以独立疾病体的形式存在。因此早期应对认知-情绪-行为反应是积极治疗的关键，有助于将各种形式的非结构性前庭疾病化解于最终形成之前。

认知-情绪-行为反应是长期预后的重要指标 认知-情绪-行为反应的强度或程度可预测在眩晕头晕发生后的3-12个月期间是否继续存在，对长期预后的作用远大于最初或之后外周前庭功能或前庭眼动反射状态所产生的影响。缺乏对同时存在的非结构性前庭疾病的诊断是不完整的诊断，没有针对认知-情绪-行为反应的治疗，眩晕疾病的治疗是不完整的、效果是有限的。因此一个完整的诊断治疗非常重要，这样才能降低治疗延迟率，大幅度降低居高不下的非结构性前庭疾病的发病率，极大改善生活质量。

认知-情绪-行为反应的病史-查体-实验室评估 认知-情绪-行为反应的评估需要注意以下要点：①详细收集病史信息，特别是与认知-情绪-行为反应相关的病史和症状。②熟悉认知-情绪-行为反应的特征。③掌握引起认知-情绪-行为反应的常见非结构性前庭疾病的诊断标准。④全面床边查体，识别非结构性前庭疾病的体征特点。⑤量表评估。⑥实验室检测。在现有的外生性(反射性)前庭和眼动功能检测之外，尤其注意内生性(随意性)高级眼动功能检测和必要的心理生物学反馈检测。⑦ 影像学检查：fMRI/DW、MRI/DTI及rfMRI。⑧残障程度评估：世界卫生组织的生活质量测量WHO-II提供了这方面的评估测量。

非结构性前庭疾病的治疗

有关非结构性前庭疾病治疗方法的文献和案例报告很多，常见的使用方法归纳如下(表2)，以方便参考。

来源：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019年33卷3期