桂枝甘草龙骨牡蛎汤之治证

第118条火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。“火逆，下之”，吴谦认为“火逆者，谓凡火劫取汗致逆者也，此火逆因火针也”，黄元御认为“火劫发汗，是为火逆”。从广义上说，这种认识是对的！但是，为什么火劫发汗之后又“下之”呢？参116条：“脉浮，宜以汗解之，用火灸之，邪无从出，因火而盛。病从腰以下，必重而痹，名火逆也”。这种不是因风寒湿导致的腰以下重而痹才是太阳篇的“火逆”，本来应该静养，等待津液自复。但医生为了解决热盛于上，上热下湿的问题，“下之”，用了泻法，进一步伤了津液。“因烧针烦躁者”，接诊的医生很可能没有仔细问诊，只是抓住“腰以下重而痹”这个主要证候，按风寒湿痹给与治疗，烧针！本来是个普通的太阳病，先是用火法，伤阳又伤阴，然后下之，进一步伤阴气，然后再烧针，心主血脉，汗为心之液，烧针既伤心气，又伤心血，心阳受损则烦，阴血不足则躁，出现“烦躁”之证。“桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”，烦是君火妄动，躁是相火妄动。桂枝甘草强心以安君火，龙骨牡蛎敛阴以安相火。水火既济，津液自复，烦躁自去。64条的“桂枝甘草汤”桂枝四两，甘草二两，本方桂枝一两，甘草二两。这是因为表证几近于无，误治后又因火而盛，热盛于上，为防桂枝助热，所以桂枝只用一两，且以甘草二两，龙骨二两，牡蛎二两制之。本方治疗的烦躁与“惊狂”的病机相同，心阳浮越，神气不敛，所以不用附子、干姜补阳气，而是用龙骨、牡蛎敛阳气。临床上常用于治疗心悸、失眠、盗汗、遗精，或者语无伦次，躁扰不安的精神疾病。附刘渡舟刘老医案一则：宋先生与余同住一院，时常交谈中医学朮。一日，宋忽病心悸，悸甚而神不宁，坐立不安，乃邀余诊。其脉弦缓，按之无力。其舌淡而苔白。余曰：病因夜作耗神，心气虚而神不敛之所致。乃书：桂枝9克，炙甘草9克，龙骨12克，牡蛎12克凡3剂而病愈。刘老按语：舌谈苔白，脉弦而缓，按之无力，阳气虚象端露。《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神”，离宫火衰，失于潜养，神气浮越，故病心悸而神不安宁。方以桂枝、甘草温振心阳，龙骨、牡蛎潜镇心神，标本同治，三投而愈。第119条太阳伤寒者，加温针必惊也。课前思考：本条之“惊”以何方治之？第119条太阳伤寒者，加温针必惊也。