《陈潮祖临证精华》—— 病毒性肝炎诊治经验

病毒性肝炎是由肝炎病毒侵入人体后，导致肝细胞发炎、变性，甚至坏死的严重传染性疾病。西医以病毒颗粒的形态大小、致病特点分甲、乙、丙、丁、戊等型论治，治无特效之药。中医并无“病毒性肝炎”之名，古人将本病纳入“阳黄”、“阴黄”中论治。对本病的病理变化特点则多从湿热蕴结立说，认为本病系湿热郁蒸而发，并因本病多见身、目发黄，以黄色之鲜、晦、明、黯将其分为阴黄、阳黄两类论治，阳黄用茵陈蒿汤，阴黄用茵陈五苓散。

时下中医诊治本病，认识极其混乱，或以病毒说指导用药，无论何型何证，一概投以金钱草、板蓝根、满天星、茵陈、贯众之属；或以甲、乙型强分阴黄、阳黄，套用仲景之方；或根本不明肝炎为何病，治之用何法，而一见胁下痞闷，便疏肝行气。致法不明，方不效，中医对本病的治疗优势不能充分发挥。

吾师对本病的诊治经验十分丰富，他特别强调：要充分发挥中医药在本病治疗上的优势，首先得在病因、病机方面澄清认识。

在病因上要特别着眼一个“毒”字，此类邪毒的致病特点重、滞、缠绵，具有“湿”的性质，故古人以“湿”字概之。

在病机上要特别着眼于一个“滞”字。此“滞”字所包含的内容有三个方面，一是邪毒阻滞；二是肝气郁滞；三是肝血瘀滞。邪毒阻滞是因，气滞血瘀是果。在本病的全过程中，都贯穿这三大病理环节，只是在不同阶段矛盾的主从不同罢了。初期以邪毒壅盛为主，气滞血瘀次之；中期邪毒阻滞与气滞血瘀并重；后期气滞血瘀为主，邪毒凝聚次之。

在辨证分类上，要重视临床客观证候，而不能以西医分型为依据。古人以阴黄、阳黄类分本病，可以明其属性而不可明其病理进程；今之教材以湿热轻重为区分，可以明其矛盾主从，不能明其病理阶段性。只有将西医的辨病分期与中医辨证相结合，才能既明其病性，又明其矛盾主从，还能明其阶段性病理特征。

无论甲肝、乙肝，其急性期多属阳黄，热重于湿的矛盾较为突出。相对而言，甲型肝炎的热势更盛，属阳黄者尤多。乙型肝炎病情缠绵，热势不扬，属阴黄者尤多。

甲肝慢性期正气大伤，邪正相争之势反趋缓和，正气鼓动无力，邪毒滞留而成胶着状态，热象多不显，也可出现类似中医学之阴黄的临床特点。乙肝的临床特点多为阴黄，本病尤其病程漫长，但仍当分初、中、晚3期。

初期除邪毒壅滞外，气虚的矛盾较突出；中期除邪毒壅盛外，气滞血瘀的矛盾逐渐上升；晚期邪毒凝滞，气血瘀阻，肝脏硬变，属癥瘕之证，血瘀的矛盾占了主导地位。转入慢性后，一年之内算初期；一年之后，肝实质未明显硬变算中期；肝实质明显硬变算后期。

治疗上：阳黄用茵陈蒿汤作主方，甲肝之阳黄，原方加板蓝根、虎杖，以增强清热退黄之功；乙肝之阳黄，原方加丹皮、赤芍，以增强活血化疲之力。阴黄用茵陈五苓散作主方，初期加生山楂、生麦芽、黄芪，以增强疏肝健脾、益气扶正之力；中期加黄芪、当归、郁金、丹参，以增强益气养血、化瘀通滞之力；后期则当与大黄䗪虫合为丸散之剂，以增强破疲攻坚之力，且又便于常服久服。

近年来，吾师在临床中运用上方如法加减，治疗慢性活动性乙肝，其精神疲乏、面色晦黯、胸胁痞满疼痛、纳呆便溏、口腻等症状明显改善者在90%以上，对肝功好转率、“两对半”阴转率尚未做严格的统计学对比，仅宏观地看，其分证、分期及方药加减化裁，确已形成系统性、规律性，很有特色。值得进一步做专题研究。

[病案讨论]湿毒郁阻肝炎案

丁某，男，38岁，重庆某单位干部。85年患乙型肝炎，1986年7月因肝功受损住某医院治疗，医治数月，收效甚微，于10月15日，求治于吾师。

自述：因自幼肠胃功能较差，养成了十分严谨的生活习惯，从不乱吃乱喝，家族无本病患者，不知何以罹患本病？自患病以来，心甚忧惧。3个月前因食欲不佳，睡眠不安，脘痞胁痛查知肝功受损住院接受中西医治疗，西医以保肝为主，中医以除湿解毒为主。但疗效不佳。

问诊：身倦乏力，脘痞胁胀，进餐后尤其突出，长期大便不畅，小便微黄，肝区有时隐隐疼痛；望诊：面色萎黄，舌尖微红，苔微黄，中心稍厚；切诊：六脉弦缓而无力。

诊断：阴黄。

辨证：湿毒郁滞肝脾。

治法：疏肝除湿解毒。

方药：小柴胡汤化裁。

柴胡 10g 黄芩 10g 干姜 10g

人参 10g 大枣 10g半枝莲15g

丹参 10g 贯众 10g蒲公英20g

茵陈 20g 虎杖 10g千里光15g

水煎服，1日1剂，连服5剂

二诊：腻苔消退，食欲增进，大便成形，脉之弦象改善而神气仍嫌怯弱，胁痛明显减轻。原方去黄芩、虎杖，加黄芪25g、当归5g，续服30剂。在服药过程中，肝功逐渐恢复正常。

讨论：

[1] 乙型肝炎之慢性期属中医阴黄一证，阴黄一证属后世之湿温范围，与湿温之脾阳虚衰证颇相类似。薛生白谓：“湿热病，太阴、阳明二经居多，中气实则病阳明，中气虚则病太阴。”湿温本是湿热邪气相合伤人，如油入面，难分难解，更兼中气不足者，则如肢如漆，滞着最甚，难以根除。湿热又兼气血不足者，其治最难。

故本病治疗，在辨证无误的前提下，特别贵在一个“恒”字上，非经年累月，难收全功。本案肝功恢复正常后，并不意味病情从根本上好转，稍有劳逸饮食失调，仍易复发。后续健脾除湿通络之治疗不可中断。

[2] 本案患者之病本在脾虚而又湿毒久陷，时或发作加重，多因正虚邪动所致，纵有肝功受损之明确指标存在，亦断不可恣肆清解通下，以为排毒之妙法！须知愈清愈通则阳气愈伤，邪毒愈陷，后续补救愈难，扶正祛邪才是有效的治疗原则。