倪海厦伤寒论笔记（三一）

有阳明证，不吐不下，心烦，为什么不吐不下呢？因为胃肠里的津液不够了，胃里没有津液会出现什么情况呢，胃气不和，我们吃进去的食物就停在了胃和十二指肠这个地方（见下图），食物搅碎以后，本来是要顺着津液从十二指肠进入到小肠，但是，津液不够了，津液怎么会不够呢，不该吃桂枝汤的时候吃了桂枝汤，胃里的津液被发散掉了，胃里没有水，吐是吐不出来，下是下不去，所以就不吐不下，但是，食物在胃和十二指肠里面，它会发酵啊，产生的气体就会往上走，到了胸膈就会出现心烦，到了脑部就会出现谵语，这种情况就是用调胃承气汤的时候，把十二指肠的食物清理出来。

我们怎么知道堵在了十二指肠，临床上，通常会用到腹诊，病人胸胀满，说胡话的时候，我们用手去压一下患者的腹部，肚脐上方，差不多就是建里和下脘的位置（如下图），我们知道拒按为实，喜按为虚，这个地方会有压痛，有压痛就是实，有实就要攻。当中脘到神阙这一段有压痛点的时候，就是开调胃承气汤。临床中也经常用于口臭，反胃，胸腹胀满打嗝，腹痛，肠梗阻，胃热引起的各种症状，例如象胃热引起的牙齿痛，多食善饥啊，口齿咽喉肿痛啊，其实说这些症状都是因为有东西堵在胃的下口到十二指肠这一段，因发酵生成的气体往上冲引起的。

由于这个调胃承气汤它可以调和肠胃，承顺胃气，驱除肠胃里的积热，使胃气得和，气机相接而消除各种症状，所以就把它叫做调胃承气汤，关于调胃承气汤在伤寒论中有好几个条辨里都讲到了，条辨第70条，第94条，第105条，第123条，第207条，第248条，第249条都提到了调胃承气汤，后面讲到这些条辨的时候还会讲。

关于承气汤有三个，我们前面早已经提过，调胃承气，小承气和大承气，这里只介绍调胃承气，后面我们会一一的讲，讲完三个承气汤以后再进行对比，看看各有哪些不同。

我们在用调胃承气汤的时候，不要开的太多，主要就是把堵在十二指肠里的东西清一下就可以了。既然是堵了，那就是有实，有实就要去实，去攻坚。

调胃承气汤里主要有哪些药呢，首先一个就是大黄，这个大黄在中药里面是属于通便的，也就是说，它专门是去实的，它是一味苦寒的药，所以，对于胃肠实热有积滞，特别是大便秘结，有很厉害的泻下攻积作用，在三个承气汤中都用到了大黄。

还有一味主要的药就是芒硝，芒硝的性也是苦寒的，但是它的味是咸的，在中医基础理论里面说到，咸能软坚，所以芒硝就具有了泻下通便，润燥软坚，清火水肿的功效，所以芒硝就专门把堵在肚子里面的硬东西打散，但是在用芒硝的时候不能与药一起煮，芒硝是生用，芒硝的生用有两种，第一种就是汤药已经煮好了，已经关火或者已经把电拔掉了，趁那个汤药还在沸腾的时候，马上把芒硝倒进去，用它的余热把芒硝煮一下。第二种就是在吃药的时候，把芒硝直接放在碗里，再把滚烫的汤药倒在碗里，让芒硝化掉。

如果我们在单用大黄去实的时候，会硬把肠胃里的实拉出来，这个时候，病人的胃会很难过，由于胃里没有津液，会造成胃痛，同时还会造成里急后重，想拉又拉不出来，所以为了避免这样的情况，于是，就加了炙甘草，甘草它可以和中，还可以解毒，炙甘草它可以入胃生津液，这在中医里有一个专门的名词就叫做增液行舟。

我们把这三味药大黄，芒硝，炙甘草混在一起就是调胃承气汤了方子了，这三味药的用量比例二一一：大黄12克，芒硝6克，炙甘草6克，但是在这里的大黄要求用酒洗过，中医里面讲到泡炙法的时候，只要用酒炙过以后，都是取它的升提功能。如果你用生大黄，吃下去就有可能马上拉肚子，大黄还有一个名字叫“川军”，所以它清理肠胃很厉害的，大黄消导下来的硬块用芒硝打散，大黄配芒硝，吃了以后，马上就会拉肚子，所以，芒硝生用的力量最强。

为了让大黄只清理十二指肠这个地方，所以就要用酒洗，酒的性是升发的，酒洗过以后的大黄，就会有升提的功能，这就是用到了中医取象比类的概念。

在这里我们把伤寒论条辨第32进行一下总结，条辨第32讲了三个方剂，一个是甘草干姜汤，一个是芍药甘草汤，再一个就是调胃承气汤。经方就是一个症一个处方，在条辨32条讲的这三个方剂，主要就是误用了桂枝汤以后，产生的病变进行弥补的措施。从这些弥补的措施里面，我们理解到了还有其他的功能在里面。

张仲景曾经立法，凡是有表证兼有里面有虚寒的病人，必须要先温其里而后攻其表，如果里证是实的，就可以先解表再攻里，如果里证是虚的，就要先把里寒温起来，再去解表。如果病人身体历来就很虚，体力和津液都不足，这个时候不能用桂枝汤去发表，要先把里阳壮起来，再去解表。