学术讨论MRI上如何鉴别腔梗、脱髓鞘与血管周围间隙

1．形态：

腔隙灶通常指的是一些深穿支动脉的阻塞。按时间分可归为新鲜的和陈旧的两种。

陈旧的腔隙灶多表现为边缘锐利、形态多样的病灶，如三角形、月牙形等，一般不很大，也无占位效应。有报道形成腔隙灶时阻塞的血管直径在40～50μm之间，形成的腔隙灶直径为5～15mm，以5mm以下者居多，陈旧性腔隙灶需要与血管周围间隙鉴别，后者又称-Robin间隙，是蛛网膜下腔的延伸，与缺血有关，磁共振检出血管周围间隙的能力与成像的空间分辨率有关，边缘规则清晰，呈点状或细线状，如果在冠状位上能分辨出线状走行对鉴别诊断很有帮助；

新鲜的腔隙灶边缘模糊，与脱髓鞘改变难以鉴别，因此结合病史和随访观察显得非常重要，脱髓鞘形态相对比较稳定，新鲜的腔隙性梗死灶则变化比较快。

2．信号：

陈旧的腔隙灶内含脑脊液成分，信号也与脑脊液相同；而血管周围间隙是深穿支旁的蛛网膜下腔增宽，同样呈脑脊液信号，从信号上两者无法区分。

较新鲜的腔隙性梗死灶呈等T1长信号，与脱髓鞘改变相似，形态相仿，但两者的病理基础是不同的。脱髓鞘改变是局部组织结构异常疏松，内见许多水分积累成的空泡状结构，细胞间隙水分异常增多，在FLAIR上能较清晰地显示。而腔隙性梗死灶在早期是以细胞水肿为主，在DWI上可呈现高信号，从而发现新鲜的腔隙灶；以后随着细胞水肿的变性、坏死，细胞间水分增多，在DWI上信号减低。通过观察发现，发病后4～5 d的腔隙性梗死患者仍可表现为DWI高信号，可能是由于梗死区域内脑组织发生缺血、变性、坏死的时间不一致，部分细胞已经变性、坏死，而另一部分，尤其是边缘区域仍以细胞毒性水肿为主，呈现DW1高信号，其临床意义是十分明显的。

3．部位：

(1)在桥脑的MRI上，陈旧的腔隙梗死灶与脱髓鞘改变容易分辨，但边缘模糊的新鲜的腔隙性梗死灶与脱髓鞘难于区分。仅从部位上看，脱髓鞘位于桥脑中部，病变的范围与严重程度与是否累及桥脑无关。桥脑新鲜的腔隙性梗死灶可达桥脑边缘，脱髓鞘无此现象。

(2)在基底节区需要区分的是腔隙灶和血管周围间隙，而不用考虑脱髓鞘改变。血管周围间隙主要分布在两侧豆状核，100％ 双侧都有，但仅少数完全对称。血管周围间隙主要位于丘脑的中下2／3区域，上1／3则为腔隙灶。我们认为在轴位上如能在连续2个层面上看到，或者结合冠状或矢状位扫描见到与血管走行一致的线状间隙，对鉴别诊断很有帮助。在丘脑和尾状核这些灰质核团内，凡在T1WI上能见到清晰的低信号区，应尽量诊断腔隙灶。

(3)脑室旁、半卵圆中心和皮质下脑白质在T2WI上的高信号最多见的是脱髓鞘改变和血管周围间隙，腔隙灶相对占少数。脱髓鞘的病理基础是弥散的灶性室管膜缺如，导致白质水分增多，在PD像上表现突出。在T2WI上，侧脑室前、后角外脑白质内的边缘模糊的片状高信号形似“鞋帽”穿戴在侧脑室两端；脑室体部旁和半卵圆中心大片高信号易于鉴别；但是值得注意的是其中含有的更高信号，需结合T1WI上的低信号表现和随访将其中的腔隙灶区分开。

有人认为脱髓鞘病变一般在侧脑室前后角及半卵圆中心，且呈对称性分布，边界没有梗塞清楚。