『疑难杂症』汗证

汗证

「证候特征」

本节汗证是指以汗出过度为主要表现的自汗、盗汗，其临床特征是： ①自汗表现为白昼时时汗出，动则益甚，常伴有气虚不固的症状；盗汗表现为寐中汗出，醒后即止，常伴有阴虚内热的症状。 ②无其他疾病的症状及体征。

「病因病机」

出汗为人体的生理现象。在天气炎热、穿衣过厚、饮用热汤、情绪激动、劳动奔走等情况下，出汗量增加，此属正常现象。在感受表邪时，出汗又是驱邪的一种方法，外感病邪在表，需要发汗以解表。 汗为心之液，由精气所化，不可过泄。除了伴见于其他疾病过程中的出汗过多外，引起自汗、盗汗的病因病机主要有以下五个方面。

1.肺气不足 素体薄弱，病后体虚，或久患咳喘，耗伤肺气，肺与皮毛相表里，肺气不足之人，肌表疏松，表虚不固，腠理开泄而致自汗。

2.营卫不和 由于体内阴阳的偏盛偏衰，或表虚之人微受风邪，导致营卫不和，卫外失司，而致汗出。

3.心血不足 思虑太过，损伤心脾，或血证之后，血虚失养，均可导致心血不足。因汗为心之液，血不养心，汗液外泄太过，引起自汗或盗汗。

4.阴虚火旺 烦劳过度，亡血失精，或邪热耗阴，以致明精亏虚，虚火内生，阴津被扰，不能自藏而外泄，导致盗汗或自汗。

5.邪热郁蒸 由于情志不舒，肝气郁结，肝火偏旺，或嗜食辛辣厚味，或素体湿热偏盛，以致肝火或湿热内盛，邪热郁蒸，津液外泄而致汗出增多。

「诊断」

1.不因外界环境影响，在头面、颈胸，或四肢、全身出汗者。昼日汗出溱溱，动则益甚自汗；睡眠中汗出津津，醒后汗止为盗汗。

2.除外其他疾病引起的自汗、盗汗。作为其他疾病过程中出现的自汗、盗汗，因疾病的不同，各具有该疾病的症状及体征，且出汗大多不居于突出地位。

3.查血沉、T3、T4、基础代谢、胸部X线摄片、痰涂片、作抗“O”等检查以排除甲亢、肺疾、风湿热等。

「鉴别诊断」

自汗、盗汗应着重与脱汗、战汗、黄汗相鉴别。

1.脱汗 脱汗表现为大汗淋漓，汗出如珠，常同时出现声低息微，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或散大无力，多在疾病危重时出现，为病势危急的征象，故脱汗又称为绝汗。

2.战汗 主要出现于急性热病过程中，表现为突然恶寒战栗，全身汗出，发热，口渴，烦躁不安，为邪正交争的征象。若汗出之后，热退脉静，气息调畅，为正气拒邪，病趋好转。

3.黄汗 汗出色黄，染衣着色，常伴见口中粘苦，渴不欲饮，小便不利，苔黄腻，脉弦滑等湿热内郁之症。

「辨证要点」

应着重辨明阴阳虚实。 一般来说，汗证以属虚者多。自汗多属气虚不固；盗汗多属阴虚内热。但因肝火湿热等邪热郁蒸所致者，则属实证。病程久者，或病变重者，则会出现阴阳虚实错杂的情况。自汗久则可以伤阴，盗汗久则可以伤阳，出现气阴两虚，或阴阳两虚之证。邪热郁蒸，病久伤阴，则见虚实兼夹之证。

「治疗原则」

虚证当根据证候的不同而治以益气、养阴、补血、调和营卫；实证当清肝泄热，化湿和营；虚实夹杂者则根据虚实的主次而适当兼顾。此外，由于自汗、盗汗均以腠理不固、津液外泄为共同病变，故可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、牡蛎等固涩敛汗之品，以增强止汗的功能。

「辨证施治」

1.肺卫不固症状：汗出恶风，稍劳汗出尤甚，易于感冒，体倦乏力，面色少华，脉细弱，苔薄白。

治法：益气固表。

方药：玉屏风散。本方为益气固表止汗的常用方剂。方中以黄芪益气固表止汗；白术健脾益气，助黄芪益气因表；少佐防风走表散邪，且助黄芪固表。汗出多者，可加浮小麦、糯稻根。牡蛎固表敛汗。气虚甚者，加党参、黄精益气固摄。兼有阴虚，而见舌红、脉细数者，加麦冬、五味子养阴敛汗。气血不足，体质虚弱，而症见汗出恶风，倦怠乏力，面色不华，舌质淡，脉弱者，可改用大补黄芪汤补气血，固表敛汗。本方除含有玉屏风散的药物外，尚有人参、山茱萸、茯苓、甘草、五味子等益气固摄药；熟地、川芎、肉苁蓉等补益精血，补益之力远较玉屏风散为强，故宜用于自汗之气血不足及体虚甚者。

2.营卫不和症状：汗出恶风，周身痠楚，时寒时热，或表现半身、某局部出汗，苔薄白，脉缓。

治法：调和营卫。

方药：桂枝汤。方中以枝枝温经解肌，白芍和营敛阴，两药合用，一散一收，调和营卫；配以生姜、大枣、甘草，助其调和营卫之功。 汗出多者，酌加龙骨、牡蛎固涩敛汗。兼气虚者，加黄芪益气固表。兼阳虚者，加附子温阳敛汗。如半身或局部出汗者，可配合甘麦大枣汤之甘润缓急进行治疗。营卫不和而又表现倦怠乏力，汗出多，少气懒言，舌淡，脉弱等气虚症状者，可改用黄芪建中汤益气建中，调和营卫。 由瘀血阻滞导致者，兼见心胸不适，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩等症者，可改用血府逐瘀汤理气活血，疏通经络营卫。

3.心血不足症状：自汗或盗汗，心悸少寐，神疲气短，面色不华，舌质淡，脉细。

治法：补血养心。

方药：归脾汤。 方中以人参、黄芪、白术、茯苓益气健脾，当归、龙眼肉养血，酸枣仁、远志养心安神，木香、甘草、生姜、大枣理气调中，共奏益气补血，养心安神之功。汗出多者，加牡蛎、五味子、浮小麦收涩敛汗。血虚甚者，加制首乌、枸杞子、熟地补益精血。

4.阴虚火旺症状：夜寐盗汗，或有自汗，五心烦热，或兼午后潮热，两颧色红，口渴，舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴除火。

方药：当归六黄汤。 方中用当归、生地黄、熟地黄滋阴养血，壮水之主，以制阳光；黄连、黄芩、黄柏苦寒清热，泻火坚阴；黄芪益气固表。汗出多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固涩敛汗。潮热甚者，加秦艽、银柴胡、白薇清退虚热以阴虚为主，而火热不甚，潮热、脉数等不显著者，可改用麦味地黄丸补益肺肾，滋阴清热。

5.邪热郁蒸症状：蒸蒸汗出，汗液易使衣服黄染，面赤烘热，烦躁，口苦，小便色黄，舌苔薄黄，脉象数。

治法：清肝泄热，化湿和营。

方药：龙胆泻肝汤。 方中以龙胆草、黄芩、栀子、柴胡清肝泄热，泽泻、木通、车前子清利湿热，当归、生地滋阴养血和营，甘草调和诸药。 里热较甚，小便短赤者，加茵陈清解郁热。湿热内蕴而热势不盛，面赤烘热、口苦等症不显著者，可改用四妙丸清热除湿。方中以黄柏清热，苍术、薏苡仁除湿，牛膝通利经脉。

「转归预后」

单纯出现的自汗、盗汗，一般预后良好，经过治疗大多可在短期内治愈或好转。伴见于其他疾病过程中的自汗，尤其是盗汗，则病情往往较重。治疗时应着重针对原发疾病，且常需待原发病好转、痊愈，自汗、盗汗才能减轻或消失。

「预防与调摄」

汗出之时，腠理空虚，易于感受外邪，故当避风寒，以防感冒。汗出之后，应及时用干毛巾将汗擦干。出汗多者，需经常更换内衣，并注意保持衣服、卧具干燥清洁。