经方应用之半夏泻心汤医案|半夏泻心汤|寒热|肠鸣|半夏|干姜

导读本方证多因胃气素虚，病势自然演变而成；亦可因误下、吐，伤正而起。其病机为脾胃不和，升降失序，中焦痞塞，寒热错杂，痰饮内生。胃气素虚，中气已伤，胃失和降，不能升清降浊，故上为呕逆，下为肠鸣下利；无形寒热夹杂之气结而痞满。因邪在胃肠，惟以调和肠胃为法。

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组成半夏泻心汤方：半夏半升（洗） 黄芩三两 干姜三两 人参三两 甘草（炙）三两 黄连一两 大枣十二枚（擘）上七味，以水一斗，煮取六升，去淬，再煎取三升，温服一升，日三服。方义半夏泻心汤由半夏、干姜、黄连、黄芩、人参、甘草、大枣七味药组成。以半夏为君，化痰和胃，降逆消痞，合干姜之辛温，温中散寒，消痞结；黄连、黄芩苦寒泄降，清热和胃，泄其满；佐以人参、甘草、大枣甘温调补，补脾胃之虚以复其升降之职。诸药相合，辛开苦降，寒温并用，阴阳并调，俾寒热去，脾胃健，中焦气机调畅，痞气自消。本方要求“去溶再煎”，意在使寒热药性和合，作用协调，并行不悖，而利于和解。临证要点主症：心下痞满，呕恶，肠鸣下利，舌红苔腻。病机：寒热错杂，中焦痞塞。治法：和中降逆，消痞散结。方用半夏泻心汤。医案举例01痞证（1）辛某，女性，37岁，小学教员，患腹胀，干呕，大便不畅已有3年之久，曾先后用香砂六君、逍遥散、柴胡疏肝散、加味保和、理中、四君子汤等中药百余剂未效。于1979年8月25日来诊。病人自述脘腹胀满，朝缓暮急，干呕肠鸣，大便二日一行，先硬后溏，不吐酸，不胃痛，曾在当地医院初步诊断为“慢性胃炎”。查肝脾不大，胃脘有胀气，喜按，舌质淡暗、苔白腻、根稍黄，脉沉弦、尺脉较细无力。

辨其证为脾虚湿困，寒热中阻为患。处以半夏泻心汤原方：半夏9g，黄芩9g，干姜6g，党参9g，炙甘草6g，黄连3g，大枣4枚。服药3剂后，脘腹胀满明显好转，干呕大减，苔由白腻稍黄转为薄白，但舌质仍暗，宗原方加当归、赤芍各10g，香附、玫瑰花各12g，又服9剂，诸症皆除。（《金匮要略临床研究》第514页）（2）半夏泻心汤证心下痞叫痰气痞，内里有痰，有没有根据？以前我对这个问题都不太相信，反正古人就这么一说呗，反正因为它有半夏了，有半夏就说有痰，叫痰气痞。有一次治一个病人，司机，好喝酒，就得了这个心下痞，恶心呕吐。脉弦而滑，按之无力，“脉弦滑”就属于有痰饮，“按之无力”是脾胃虚，又是心下脾胃的呕吐，这是半夏泻心汤证。半夏泻心汤的原方就上去了，吃完了以后，他是个司机，说话也很直，说“吃过药就好了，行了，我的病好了”，我说“怎么的”？他说：“这里不堵得慌了，药还挺有劲的，吃药以后拉了一些痰沫子，拉了一些就好了。”我一听，这不是痰下去了嘛。吃小陷胸汤拉黄涎，吃半夏泻心汤能拉那个白色的，是痰的那种东西，所以《医宗金鉴》就管它叫“痰气痞”，是有实际基础的。（《刘渡舟伤寒论讲稿》第178页）（3）古某，男，50岁。

病者脘痞满伴有肠鸣，腹泻已1年余。自述胃脘至脐以上痞满而胀痛，稍嗜寒凉食物则肠鸣下利，或稀薄软便，胸膈烦满，食纳减少，口苦，尿色淡黄。舌质偏红，苔薄黄而根部厚腻，脉缓而带弦。证属脾胃气虚，湿热壅滞，虚中夹实。当应和胃燥湿同治，虚实兼顾。方拟半夏泻心汤加味：制半夏9g，黄连6g，黄芩6g干姜6g，炙甘草6g，党参12g，枳实9g，广木香6g。嘱服3剂。二诊：痞满胀感消失，肠鸣减利止，胃口好转，食量略增，腻苔退为薄润。嘱原方再进5剂。继则以健脾益胃法善后调理而痊愈。一年后随访，病未复发。[新医药学杂志，1977，（6）：37]02胃脘痛（1）徐某，男，48岁。1981年4月8日诊。患者素有胃痛史。一周前因恣食油腻，饮酒过量，即出现恶心呕吐，脘痞胀满，纳呆便秘之症。经某医院治疗无效。诊见中脘隐痛胀满，呕酸，大便数日未解。苔薄白微腻，脉小弦略滑。方取半夏泻心汤治之。处方：半夏15g，黄芩、干姜各5g，黄连、炙甘草各3g，焦三仙各10g，大枣4枚（擘）。2剂后，呕恶止，胃痛痿，腹胀除，大便通。续服2剂，病告痊愈。[四川中医，1997，（1）：26]（2）王某，女，40岁。胃痛1年，现肋脘部胀满疼痛，以胀为主，食少纳差，呕吐清水，呃逆，口干口苦，不欲饮水，大便干，小便黄，每日约进食250g，舌质淡，苔黄白相兼，以黄为主，脉微弱。

治宜健脾益胃，调其寒热。拟半夏泻心汤加味：党参15g，清半夏9g，黄连6g，黄芩6g，干姜9g，陈皮9g，茯芩15g，砂仁6g，大枣15g，枳实10g，炒三仙各9g，甘草6g。以此方加减（曾加用过厚朴、白术）服药12剂胃痛告愈，随访两年胃痛未发。03顽固性呕吐（1）包某，女，50岁。1979年1月18日因继发性青光眼行右眼球摘除术。术前因高血压，头眩晕而泛恶。术后恶心呕吐频作已3天，吐出黄绿水，饮食不能入，食则吐出，呃逆不已，脘腹闷胀，以手捶胸，苦楚难以名状，心烦口干苦，大便秘结，小便短黄，虽服降压药物，血压仍为160/，舌苔淡黄厚腻，脉弦滑。诊为中气虚弱，水热互结于心下，肝胃不和，升降失调。治宜顾中气，和胃降逆，平调寒热，辛开苦降之剂，并停西药及禁食。处方：法半夏15g，黄芩10g，干姜10g，潞党参20g，炙甘草4g，黄连6g，大枣5枚，厚朴12g，陈皮6g，竹茹10g，生姜3片。服1剂药后呕吐已止，能进流食，但食后感胃胀痛，大便7日未行，口苦，脉舌同上。乃胃得和降，但少阳里热尚结。仍用上方加菖蒲6g，枳实10g。2剂。药后未再呕吐，食后胃脘微痛，口苦乏味，大便未行，小便频数，头昏少寐，脉舌同上。

痞结已开，胃气已和，痰热未尽，：肝阳不潜。宜清化痰热，养肝安神。以酸枣仁汤合温胆汤加芜蔚子、代赭石、黑芝麻、桑寄生。2剂。药后大便畅通，血压平稳，痊愈出院。[新医药学杂志，1979，（6）：13]现代临证现代临床主要将半夏泻心汤应用于急性胃炎、幽门螺杆菌相关性胃炎、胃窦炎、胆汁反流性胃炎、肠易激综合征、小儿暑泻、小儿消化不良、慢性胆囊炎、高血压病、病毒性心肌炎、心律失常、妊娠恶阻、美尼尔氏综合征、肾病综合征或肾功能衰竭等，辨证属于中焦寒热错杂，升降失职者。